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人民网 2017-12-15 12:14:10

患者在家属帮助下进行康复训练。象记录摄 光明图片/视觉中国

脊髓电刺激手术后,植物状态患者进行近红外监测程控调节。杨一摄 光明图片

  脑出血昏迷8个月的12岁植物人女孩赵英男(右一),通过脊髓电刺激手术获“重生”。蓝天摄 光明图片/视觉中国

  【聊健康】

  编者按

  医学水平的提高,使很多原本可能直接死亡的患者,被从死亡线上拉了回来,然而,这也导致了植物人群体不断扩大。据不完全统计,我国每年新增植物人近10万人。

  数量的增长,并没有带来认知的提升。多数人认为植物人永远无法醒来,很多医生也会做出误判。事实上,在传统意义上的植物人中,超过四成并非植物人,他们具有微弱的意识,有些甚至接近正常。随着现代医疗科技发展,如今已可以将这些患者检测出来,进而有针对性地治疗,大大提高了促醒率。

  作者简介

  何江弘是陆军总医院脑科医院功能神经外科主任,他长期致力于植物人促醒治疗,目前已完成近100例植物人促醒手术,病例数量国内最多,效果也最好。为突破植物人诊断、手术以及后期康复等难点和瓶颈,何江弘还带领团队,与国内知名科研院所联合开展科研攻关,例如在脑成像方面与中科院自动化所合作,在电生理方面与北京师范大学认知神经科学国家重点实验室合作,在康复阶段与中国中医科学院针灸研究所合作等,均取得了很好的成绩。

  在影视作品里,不离不弃的亲情,至死不渝的爱情,似乎都是唤醒植物人的心灵之药。但在现实世界里,对于植物人的治疗仍是世界性医学难题。在植物人促醒治疗领域,医生们一直在不断地探索,试图让更多奇迹出现。

  植物人家庭的纠结

  9年前,一名30岁的青岛小伙因为一场意外,不幸成为植物人。家人从最初的全力救治到精疲力尽,最终妻离子散,只剩下年迈的父母苦苦支撑。后来,病人的母亲也去世了,只留下老父亲一人照顾。每天按摩锻炼,洗澡翻身,由于老父亲的无微不至,使得儿子身体状况良好。然而,患者的父亲如今已经80岁高龄,体力大不如前,还患有糖尿病、高血压,实在无力继续支撑,却又不敢轻言放弃,怕万一儿子还有醒来的可能。在老人的内心,也是不忍放弃的。但是,不放弃,他又能怎么办?

  其实,这种纠结与无奈,几乎是所有植物人家庭的真实写照。多数植物人家庭都是负债累累,家庭成员也难见笑颜。

  通常,植物人首年的治疗费用需要50万~100万元,之后的维持治疗,每年也需要至少10万~20万元,间接投入就更多,无法一一计算。而且,这些费用大都不在医保报销范围之内。除了沉重的经济负担,心理负担也像是一座大山,难以逾越。曾有一个植物人的妈妈说,无论是吃一顿好饭还是添置一件新衣,内心都会涌现出深深的愧疚感,偶尔出去散散心,也都是偷偷摸摸的,生怕别人知道后,指责自己“还有心思玩”,甚至在自己的心里,也会认为不该开心,不能高兴。

  随着现代医学的发展,很多危重病人的生命得以挽救,但与之相伴生的,是植物人的数量越来越多。部分患者未获得意识恢复,成为植物人,医学界称之为持续性植物状态。据不完全统计,我国每年因各种原因新增植物人患者约7万~10万人,植物人保有率约为30万人。由于缺乏有效促醒手段,无法评估治疗效果等,大部分患者的家庭会逐渐丧失信心。在这个过程中,亲人所承受的痛苦、负担不言而喻。

  临床中,外伤、卒中、缺氧性脑病是导致植物人的三大主要原因。随着我国城市化进程不断加快,各类外伤特别是交通事故发生率日益增多,且多为严重创伤。据统计,约七成植物人是由外伤造成,其中,车祸这一现代文明的产物,又是最常见的外伤原因。而年轻人,往往是车祸最大的受害人群。排在危险因素第二位的卒中,也随着发病人群的增加而有所增长,特别是当下该病出现年轻化趋势,使得因卒中导致的植物人年轻化。缺氧性脑病则主要包括麻醉意外、窒息等。过去,因一氧化碳中毒或上吊自杀等导致窒息的情况比较常见,但现在,随着国家全面二孩政策的实施,高龄产妇越来越多。年龄较大的女性,出现妊娠高血压的可能性更高,在妊娠及分娩过程中,发生并发症几率也就更高,例如宫缩乏力、产程延长、产后出血等,都有可能导致产妇及婴儿大脑缺氧,严重的有可能造成不可逆损伤,甚至成为植物人。

  可见,以往远离公众视野的植物人,并非那么遥远,也未必与你我无关。他们,不该成为被忽略的群体。

  被身体困住的意识

  “他还有没有可能醒?”

  “醒来的几率有多大?”

  “什么时候能醒?”

  这些问题,是所有植物人家属都会问的,也是最迫切想知道的,然而,没有人能给出一个确切答案。

  不仅如此,以往对于植物人的认定相对“简单粗暴”。临床中,通常医生会对患者下达指令,能够跟随指令做出相应动作的即不是植物人,不能做出动作的就判定为植物人。然而研究发现,有些患者虽然不能按照指令做动作,但并非没有意识。为此,医学界利用磁共振技术,对患者大脑进行追踪、评估,结果发现,部分患者存在微弱的意识,也称为“微意识”,甚至有些患者大脑中存在接近正常的意识活动。由此,对于植物人的判定标准有了新的定义。根据新的定义,传统意义上的植物人中,约有43%的患者并不是植物人。

  前不久,一名南非“植物人”在沉睡了13年后苏醒。该患者名叫马丁,在12岁那年突发疾病,先是喉咙痛,之后日渐虚弱,无法行走、进食,无法与人交流,最后陷入昏迷。当时医生怀疑他患上某种神经退行性疾病,但无法确诊和治疗。据马丁醒来后描述,在这13年中,他大约从第四年开始恢复意识,只是不能说话也不能动。他清楚地知道昏迷期间的许多事,例如英国戴安娜王妃死亡事故,南非总统曼德拉就职,还知道“9·11”恐怖袭击。他能听到亲人们在家里聊天,也能看到他们的生活,只是无法让其他人知道。用他自己的话说,这13年来,像是被困在自己的身体里,日复一日,年复一年,非常孤独。

  后来,马丁所在的日托中心里,一名治疗师敏锐地捕捉到他有轻微眨眼的动作,因此强烈建议他的父母带他去做认知能力测试。马丁终于有机会向人们展示他的“意识”。在随后的测试里,他不仅完好地活着,还能通过机器与人沟通。自此,他的生活开始变得不同。经过一些治疗,他终于重回现实世界。如今,他不仅完成了大学学业,找到工作,还恋爱结婚了。

  无疑,马丁是幸运的,但更多与他情况相似的患者就没那么幸运了。如何利用新的检测技术,识别出更多具有意识的“植物人”,是患者及其家人最需要的。

  临床中已经开始应用磁共振技术,直接探测大脑皮层的活动水平。结果发现,从“未清醒”到“醒来”,中间有许多层次。有些人虽然不能动,但大脑皮层非常活跃;有些人出现了明确的意识表现,但不稳定、不持续;有些人能视力追踪,也就是眼睛会盯着某些东西转,还有些会出现听力追踪、情感追踪,家人在旁边呼唤时会流泪等。诸如此类的患者,未来苏醒潜力比较大。

  医学与人文的悖论

  知道了哪些患者醒来的可能性更大,并非要苦苦等待自然苏醒的奇迹。目前,随着医学科技不断进步,越来越多的药物、手术等治疗方法应用于植物人治疗。需要强调的是,植物人促醒主要有三个影响因素:第一是年龄,年龄越小,恢复得越好;第二是时间,患病时间越短,恢复机会越大,通常昏迷1年~2年后,恢复能力就会明显下降;第三是病因,外伤要远远好于非外伤,也就是脑出血、脑梗塞、麻醉意外、呼吸骤停等。

  手术治疗是目前植物人促醒的最有效方法,主要有“脑深部电刺激”和“脊髓电刺激”两种。这两种疗法都需要在患者脑部植入脑起搏器,对患者的唤醒系统施加外源的持续电刺激,从而增强患者大脑的生理电活动,改善脑代谢功能,最终达到维持意识清醒水平的目标。但即使是最有效的治疗方法,也只有少数人能够被唤醒。利用新的评估方法,可以筛选出适合的患者,从现在的治疗能力上看,具有“微意识”的患者促醒可能性更大。据统计,经过筛选后的“微意识”状态病人,促醒率可达到60%~70%。

  日前,一名河北保定的男性患者,今年刚满26岁。他在春节期间,搭乘朋友开的车回家,由于司机酒后驾驶,发生了严重车祸。当时车上还有另外两人,加上司机3人均不治身亡,只有他活了下来,但一直昏迷。家人带他接受了磁共振检测,结果显示他具有残余意识和清醒可能。经过手术治疗后,他已经完全恢复正常。而一名长期昏迷的女性,经测评认为不适合手术,但家人不愿放弃希望,坚持尝试手术治疗,结果并不理想。

  当然,医学从来没有100%的确定。更多的科学领域结合,艺术与医学结合,尝试用能激发人体原始本能的影像和声音,能否唤醒植物人?在治疗中加入心理学、营养学等,效果会不会更好?医生们一直在探索,希望找到更多方式,让更多植物人获益。

  此外,促醒后的植物人,迎接他的并非全是美好。有些因为车祸、疾病等导致长期昏迷的患者,虽然苏醒,但很多身体创伤或者残疾再也无法恢复,许多人难以接受这一现实。有些昏迷了多年的患者,醒来后需要经过很长一段时间的学习,能否顺利回归社会,仍是未知数。还有些患者苏醒后,反而出现了新的家庭矛盾和纠纷。医学与人文,理智与情感,在此充满了悖论。

  【作者手记】

  让更多的植物人获得促醒机会

  当前,我国从事植物人促醒的医生非常之少,全国正规的植物人促醒中心也不超过10家。除了技术上确实存在很多困难,当下的医疗环境大背景,也是造成从业者少的重要原因。植物人治疗短期内很难见效,消耗又非常高,医生难以在事业上得到满足感。

  除了医疗资源匮乏,植物人求医无门的困境,社会保障体系的不接纳,更是让植物人的生存雪上加霜。在我国,植物人并未纳入残疾人的行列,相关福利待遇和政策优惠自然都无法享受。但实际上,植物人是最严重的一种残疾。与此同时,急性期结束后的治疗费用,也不在医保报销的范围内,手术和很多药物以及维持生命所必需的鼻饲、营养液等都需要自费。由于病人不是一朝一夕就能醒来,家人面临心理和经济等多重压力,会严重影响家庭和社会关系。因此,很多家庭不得不放弃治疗。大部分植物人都在家里无望地等待,等待着死亡的到来。

  国际上普遍认为植物人的生存期只有1~2年。事实上,从疾病本身来讲,植物人除了没有意识,其他的生理状况一般都比较好。只要护理得当,不出现并发症,病人就可以长期生存。很多患者最后生存不下去,往往是因为家属和社会对他的治疗信心下降,护理质量下降,进而导致营养不良或者并发症。

  因此,作为医生,一定要努力作出科学严谨的评估,让更多有潜力苏醒的患者获得促醒机会。

(责编:仝宗莉、李镭)
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本文转自:温州网 66wz.com

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